公开招生开始时要学习的健康保险条款

这是 开放招生季，每年数百万美国工人和退休人员的时间 必须选择健康计划，无论是新的还是现有的。

但选择健康保险可能是一项令人眼花缭乱的冒险。 健康计划有许多活动部分——乍一看可能不会成为焦点。 而且每一个都对买家有财务影响。

“这令人困惑，人们不知道他们可能需要支付多少费用，”说 卡罗琳麦克拉纳汉, 认证的财务规划师和 Life Planning Partners 的创始人，总部位于佛罗里达州杰克逊维尔。 她也是一名医生。

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犯错可能代价高昂； 消费者通常被锁定一年的健康保险，只有少数例外。

这是健康保险的主要成本组成部分以及它们如何影响您的账单的指南。

保费是您每月支付给保险公司以参与健康计划的总和。

它可能是健康计划中最透明、最容易理解的成本组成部分——相当于标价。

根据一项数据，到 7,911 年，个人的平均保费为每年 659 美元，或每月 2022 美元。 报告 来自非营利组织凯撒家庭基金会的雇主保险。 家庭保险费为每年 22,463 美元（每月 1,872 美元）。

但是，雇主通常会为其工人支付这些保费的一部分，从而大大降低了成本。 考虑到雇主的份额，到 1,327 年，普通工人每年为个人保险支付总计 111 美元（或每月 6,106 美元），为家庭保险支付 509 美元（每月 2022 美元）。

根据 KFF 的说法，您的每月付款可能会更高或更低，具体取决于您选择的计划类型、雇主的规模、您的地理位置和其他因素。

低保费不一定转化为良好的价值。 如果您去看医生或支付手术费用，您可能会在以后支付大笔账单，具体取决于计划。

“当你购买健康保险时，人们自然会像购买大多数产品一样购物——看价格，”KFF 患者和消费者保护项目的联合主任凯伦·波利茨 (Karen Pollitz) 说。

她说：“如果你要购买网球鞋或大米，你就会知道你得到了什么”。 “但人们真的不应该只为商店定价，因为健康保险不是商品。

她补充说，“这些计划可能会完全不同”。

许多工人在看医生时还欠一笔共付额——一笔固定的费用。 “共同支付”是与健康保险公司分摊费用的一种形式。

根据 KFF 的数据，每位患者平均每次看初级保健医生需要支付 27 美元，看专科医生需要 44 美元。

患者可能欠额外的费用分摊，例如共同保险，即消费者与保险公司分摊的健康费用的百分比。 这通常在您支付年度免赔额后生效（这个概念在下面更全面地解释）。

根据 KFF 的数据，初级保健的平均共同保险率为 19%，专科保健服务的平均共同保险率为 20%。 保险公司将分别支付另外 81% 和 80%。

例如：如果一项专科服务的费用为 1,000 美元，则普通患者将支付 20% 或 200 美元，而保险公司将支付剩余的费用。

根据 KFF 的说法，共付额和共同保险可能因服务而异，对就诊、住院或处方药有不同的分类。 网络内和网络外提供商的费率和覆盖范围也可能不同。

免赔额是另一种常见的成本分摊形式。

这是在健康保险公司开始支付服务费用之前，消费者必须自掏腰包支付的年度金额。

根据 KFF 的数据，到 2022 年，1,763% 的健康计划涵盖的工人都有免赔额。 单一保险人的平均自付额为 XNUMX 美元。

免赔额与其他形式的成本分摊相结合。

这是一个基于 1,000 美元住院费用的示例。 拥有 500 美元免赔额的患者自掏腰包支付前 500 美元。 该患者还有 20% 的共同保险，金额为 100 美元（或剩余 20 美元标签的 500%）。 此人将为此医院就诊总共支付 600 美元。

波利茨说，健康计划可能有不止一项免赔额——例如，一项用于一般医疗保健，另一项用于药房福利。

家庭计划还可以通过两种方式评估免赔额：通过合并所有家庭成员的年度自付费用总额，和/或在计划为该成员支付费用之前让每个家庭成员接受单独的年度免赔额。

平均免赔额因计划类型而异：首选提供者组织 (PPO) 计划为 1,322 美元； 1,451 美元的健康维护组织 (HMO) 计划； 1,907 美元的服务点 (POS) 计划； 根据 KFF 关于单一保险的数据，2,539 美元的高免赔额健康计划。 （计划类型的详细信息如下。）

大多数人也有一个“自付费用的最大值”。

这是对消费者在一年中支付的总成本分摊的限制——包括共同支付、共同保险和免赔额。

“保险公司不能要求你在医生或药房支付共付额，或者要求你支付更多免赔额，”波利茨说。 “而已; 你已经给了你一磅肉。”

根据 KFF 的说法，超过 99% 的单一保险员工都参加了自付费用最高限额的计划。

而且范围可能很大：根据 KFF 的数据，8% 的单一保险工人的自付费用最高低于 2,000 美元，但 26% 的工人有一个 6,000 美元或更多。

通过平价医疗法案市场购买的健康计划的自付费用最大值 不能超过 到 9,100 年，个人 18,200 美元或家庭 2023 美元。

健康保险公司根据他们的“网络”以不同的方式对待服务和成本。

“网络内”是指保险公司首选网络中的医生和其他医疗服务提供者。 保险公司与这些网络内供应商签订合同并协商价格。 对于“网络外”提供商而言，情况并非如此。

这就是重要的原因：当消费者在保险公司网络之外寻求医疗服务时，免赔额和自付费用最高限额要高得多——通常约为网络内金额的两倍，McClanahan 说。

网络外护理的年度费用有时根本没有上限。

“健康保险真的与网络有关，”波利茨说。

她补充说：“你因离开网络而承担的财务责任可能非常严重。” “它会让你面临一些严重的医疗费用。”

除了有限的例外，某些类别的计划不允许承保网络外服务。

例如，HMO 计划是最便宜的保险类型之一， 根据 到安泰。 权衡取舍：该计划要求消费者在看专科医生之前选择网络内医生，并要求初级保健医生转诊。

同样，EPO 计划也需要网络内的保险服务，但通常比 HMO 提供更多选择。

POS 计划需要转诊以进行专家访问，但允许一些网络外覆盖。 PPO 计划通常保费较高，但具有更大的灵活性，允许在没有推荐的情况下进行网络外和专家访问。  

“更便宜的计划有更精简的网络，”麦克拉纳汉说。 “如果你不喜欢医生，你可能得不到好的选择，不得不走出网络。”

高免赔额健康计划与其他计划类型之间存在交叉； 前者通常为单身和家庭保险分别提供超过 1,000 美元和 2,000 美元的免赔额，并与健康储蓄账户配对， 为消费者节省未来医疗费用的税收优惠方式.

预算是最重要的考虑因素之一 孙小妮，加利福尼亚州欧文市 Sun Group Wealth Partners 的联合创始人兼董事总经理，也是 CNBC 顾问委员会的成员。

例如，如果您需要医疗保健，您会难以支付 1,000 美元的医疗费用吗？ 如果是这样，那么每月保费较大且免赔额较小的健康计划可能是您最好的选择，孙说。

同样，年长的美国人或每年需要大量医疗保健的人——或预计在来年接受昂贵手术的人——可能会选择每月保费更高但分摊费用要求更低的计划。

麦克拉纳汉说，通常不会每年最大限度地增加健康支出的健康人可能会发现，拥有一个带有健康储蓄账户的高免赔额计划总体上更便宜。

顾问说，参加高免赔额计划的消费者应该使用他们每月节省的保费来资助 HSA。

“在选择你的保险时，要了解第一笔钱和潜在的最后一美元，”麦克拉纳汉说，他指的是前期保费和后端成本分摊。

Pollitz 说，每个健康计划都有一个“福利和覆盖范围摘要”，其中提供了所有健康保险的关键成本分摊信息和计划细节。

“我会敦促人们花一点时间在 SBC 上，”她说。 “不要等到截止日期前一个小时才看。 赌注很高。”

此外，如果您目前正在使用您喜欢的医生或提供者网络，如果您打算转换，请确保这些提供者包含在您的新保险计划中，McClanahan 说。 您可以咨询保险公司的网络内在线目录或致电您的医生或提供者询问他们是否接受您的新保险。

Sun 说，处方药的基本原理相同：根据新的健康计划，您当前处方药的成本会改变吗？