第三部分——支出增长目标

这是卫生事务委员会关于医疗保健支出和价值的新发布报告的四部分系列中的第三部分，“行动路线图” 每篇文章都详细介绍了报告中四个优先领域之一，其中就美国如何采取更审慎的方式来减缓医疗保健支出增长同时实现价值最大化提出了建议。 第三部分侧重于我们关于设定支出增长目标的建议。 阅读第一和第二部分 点击此处 和 点击此处.

卫生保健支出和价值卫生事务委员会 期待各州成为政策试验和创新的实验室。 委员会成员花时间调查的一个领域，以及专家在几次会议上的演讲，是国家为设定支出增长目标所做的努力。 两个州在这一领域尤其领先：马里兰州和马萨诸塞州。

马里兰州的例子

马里兰州在设定增长目标方面有着悠久的历史，可以追溯到 1970 年代，当时他们为医院支付建立了全支付率设定。 通过 Medicare 豁免，马里兰州免于遵守某些联邦医疗保健法规，以换取确保每次入院时 Medicare 住院患者支付的增长速度低于全国增长率。 国家为医院住院服务制定费率，所有第三方支付相同的费率。 这项工作在 2014 年演变为包括住院和门诊服务在内的全球医院预算。 在后来被称为马里兰州的地方 全支付模式，国家根据历史支出趋势为每家医院制定了预期的年度预算，年度收入受到固定上限的限制。 医院继续收取按服务收费的费用，但有能力全年调整其费率名义金额以保持在预算范围内。

当我们考虑这个创新模型时，我们转向了数据。 我们小组发现了一个引人注目的 2019报告 来自 CMS 评估马里兰州全付款人模型，该模型表明五年来医疗保险支出的增长比匹配的比较组慢 2.8%，这为医疗保险节省了近 1 亿美元（相对于比较组支出）。 另一个积极的结果 发现内容管理系统 是“几乎所有医院都投资于护理协调、出院计划、社会工作人员配备、患者护理过渡计划以及患者护理计划的系统使用”以响应该模型。 2019 年，马里兰州在其成功的基础上过渡到总护理成本模式，将其费率设置进一步扩大到非医院提供者。 我们仍在了解这个新迭代的影响。

马萨诸塞州的例子

在马萨诸塞州，马萨诸塞州卫生政策委员会 (HPC) 采取了另一种减缓医疗保健支出的方法，该委员会是 2012 年根据立法成立的独立州机构。由于该州的医疗保健支出率历来超过全国平均水平，马萨诸塞州向该委员会提出了一项任务使其与该州的整体经济增长保持一致。 HPC 委员会制定了年度医疗保健成本增长基准，这是全州范围内医疗保健总支出增长率的目标， 包括 支付给私人和公共付款人的所有医疗费用、患者费用分摊金额以及私人保险的净成本。 此外，委员会拥有监督和执行权力来解决支出异常问题。 到目前为止，该州的结果喜忧参半，始终如一地成功地将增长保持在全国平均水平以下，但在某些年份超过了基准。

我们自己的理事会成员之一、哈佛大学医疗保健经济学家大卫卡特勒是该委员会的成员，并与我们的小组分享了他有意义的经验。

David 告诉我：“制定支出增长目标会使临床人员和付款人的注意力集中在迫切需要省钱上。 它代表了维持医疗保健负担能力的承诺，阐明了公众对医疗保健部门的期望。 它还有助于政府了解卫生部门需要什么来降低成本。” 他继续说道，“在马萨诸塞州，我们发现目标和受其启发的周边行动对于减少医疗支出的增长至关重要。”

报告建议

考虑到马里兰州和马萨诸塞州的召集行动，我们反映在我们的 报告 那就是：“美国减缓医疗支出增长的努力中缺少的一个要素是采取集体行动。” 其他一些州似乎也同意。 除了马里兰州和马萨诸塞州，加利福尼亚州、康涅狄格州、特拉华州、内华达州、新泽西州、俄勒冈州、罗德岛州和华盛顿州正在考虑或积极实施举措，通过目标设定来调节医疗保健支出。

理事会鼓励在联邦政府的支持下采取此类州行动，召集利益相关者参与必要的数据收集、分析和讨论，这可能会刺激医疗保健支出增长目标的建立、监测和执行，这些目标会根据经济状况进行适当衡量生长。 我们的报告详细介绍了实现这种方法的四项建议：

· 数据支持的支出增长目标设定 – 鼓励各州根据其经济规模制定医疗保健支出增长率目标，并符合公平、负担能力和可及性的州目标。 这可以单独完成，也可以与其他州或联邦政府协调完成，该机制可以是类似于马里兰州或马萨诸塞州使用的委员会，或通过其他专门或预先存在的结构。 治理必须由不同的利益相关者进行，并且具有公共透明度。 增长目标可以与关键经济指标挂钩，例如州生产总值、家庭收入、工资或消费者价格指数。

· 数据支持的支出增长监测 – 采用支出增长目标的国家应建立一个监督实体——通过立法或行政行动授予权力——强制利益相关者提供数据并跟踪与目标相关的绩效。 需要此组件来了解支出变化和高增长率及其驱动因素，确定经历高支出或增长的特定利益相关者，并检测人口子群体之间的差异。

· 数据支持的支出增长目标执行 – 为使目标有效，需要有执行机制。 执法行动可能因实体（例如付款人或卫生系统）和预期结果而异，并且可能包括数据的公开报告、支出或价格的公开理由、绩效改进计划或直接罚款和其他处罚。 马萨诸塞州的委员会主要使用“点名羞辱”策略作为鼓励付款人和提供者控制异常支出的一种方式，尽管最近委员会为一个大型卫生系统实施了绩效改进计划。 正如马萨诸塞州的经验所表明的那样，可能需要调整执法机制以应对不同的情况。

· 联邦对数据基础设施的支持 – 实现支出增长目标所需的数据基础设施成本高昂，并且需要训练有素的员工。 我们建议联邦支持致力于开展这项工作的州。 联邦政府还可以提供通用数据标准和传播最佳实践。

我们之所以关注各州，是因为它们在该领域已有活动，能够更灵活地实施这些政策变化，并且对其人口需求有着细致入微的理解。 然而，国家主导的方法也有缺点，包括为拥有多州存在的付款人和提供者创建更大的不同数据拼凑和报告要求。 我们还会看到实施方面的差异，因为一些州（如医疗补助扩张）将选择不参与。

在医疗保健价格的某些领域，各州也几乎没有控制权，包括自我保险雇主和信托的行为，以及包括联邦专利在内的药品价格方面。 出于这些原因，理事会鼓励参与这项工作的各州寻求联邦协调和各州之间的互操作性，以减轻多州参与者的报告负担。

少数派报告

这些担忧是一部分理事会成员就国家设定的支出增长目标发表少数意见的部分原因，该目标包含在最终的 卫生事务报告. 由于一些人怀疑这些模型是否适合所有州，考虑到地理多样性、人口规模、州预算和政治气候的广泛差异，全体理事会没有支持这种方法。 这是我共同签署的注册少数报告的建议部分。

少数观点并没有完全拒绝支出增长率，而是建议在鼓励所有 50 个州参与之前等待更多数据。 我们注意到，“最谨慎的做法似乎是让这些先行者产生支持或拒绝设定目标所需的证据，以便其余国家可以从他们的经验中学习。” 由于一些州在 2013 年至 2019 年期间的增长率低至 XNUMX%，因此它们可能不适合有效实现增长目标所需的大规模数据基础设施、人员配备和医疗保健系统投资。

我们还担心这种方法与我们报告中的其他一些建议不一致——即降低管理成本并避免在竞争激烈的医疗保健市场中进行定价干预。

展望未来

随着越来越多的州着手设定支出增长目标的挑战，我们将有机会从数据收集和监测的显着增长中学习，这将为我们的医疗保健决策提供信息，并使我们能够更好地为我们的患者群体服务。 无论我们是在所有州、联邦一级还是严格按需采用增长目标，在寻找缓和超大规模、系统性医疗保健支出增长的方法时，都应该进一步评估这一工具。