美国最好的健康计划是否受到不公平的攻击？

医疗保险的优势 （MA）是老年人和残疾人可以参加私人健康计划的计划，类似于他们中的许多人作为雇员参加的计划。 该计划在我们的医疗保健系统中占有真正独特的地位。

在我们的医疗保健系统中，只有两个地方的参保者每年可以在相互竞争的保险计划中选择一次政府保费补贴。 在里面 奥巴马医改交流, 计划有 高得离谱的免赔额, 难以接受的狭窄网络 保费如此之高，以至于几乎没有人在市场的无补贴部分购买保险，直到国会创建了一个 临时救助 去年。

医疗保险优势计划相比之下，已经招收了近一半的符合条件的人，满意度为 90% 或更高.

硕士课程运作良好是有充分理由的。

Medicare Advantage 是整个医疗保健系统中唯一一个健康计划专门针对各种慢性病并做广告以吸引患有这些疾病的患者的地方。 相比之下，整个国家都没有雇主试图吸引患有糖尿病、心脏病或癌症的员工。 奥巴马医改交换计划似乎也对高成本参保者不感兴趣。 相反，这些计划以及大多数雇主计划似乎旨在吸引健康并避免生病。

在 Medicare Advantage 计划中，发现患者医疗状况发生变化的医生可以使用该信息为该患者获得更高的保费。 这就是为什么 MA 计划在发现和解决医疗问题方面具有经济利益的原因之一。 这就是为什么 Medicare Advantage 是整个医疗保健系统中唯一一个健康计划积极竞争解决病人问题的地方。

研究表明， MA 计划总体上以比按服务收费的 Medicare 更低的成本提供更高质量的护理。 例如， 最近的一项研究 发现 MA 计划的每位参与者每年的费用减少了 1,704 美元，其他条件相同。 有趣的是，评价最高的计划是医生经营的，它们不一定是 HMO。 IntegraNet 健康 在休斯敦是一个医生经营计划的例子，该计划取得了非常高的质量分数并按服务付费。

老年人通常可以在不超过其 B 部分（门诊）和 D 部分（药物）保费的情况下参加 MA 计划。 这意味着他们几乎避免 每年$ 2,000 用于医疗保险，其他受益人用于填补常规医疗保险的空白。 他们还可以获得常规医疗保险所没有的额外福利，例如听力、视力和牙科保健。

MA计划也正在满足 边缘化人群的需求. 三分之二的符合条件的低收入美国人参加了 MA 计划，还有超过一半的非裔美国人和超过 60% 的西班牙裔美国人。

那么，问题是什么？ 在最近的一次 众议院听证会，目击者有很多。 外界批评者 我也加入进来。我将一一解决这些问题。

MA 计划是否否认参保者需要医疗保健？

批评者指出 报告 由卫生与公共服务监察长办公室 (OIG) 提供。 它发现了医生对药物或程序的事先授权请求被 MA 计划拒绝的情况，即使该请求符合 Medicare 的一般规则。 尽管它没有发现患者被拒绝接受治疗的例子，但该报告提出了这种可能性的幽灵。

然而，（1）该研究只查看了少数事先授权请求（247 万注册人口中的 28 人); (2) 其中，95% 的请求获得批准； (3) 在未获批准的案例中，只有 13%（总共 33 个案例）有问题。

这是监察长办公室报告的问题。 一个 大多数医生 说从 15% 到 30% 的护理是不必要的。 事先授权用于避免浪费甚至不安全的程序。 此外，几乎每个人都同意，我们的医疗保健系统提供了太多的低价值护理和太少的高价值护理。 整个 MA 系统的创建部分是为了解决该问题。 如果 MA 计划正在做他们应该做的事情，我们希望他们提供更少的某些类型的服务和更多的其他类型。 为了准确评估该计划，OIG 报告需要将 MA 计划与传统医疗保险下发生的情况进行比较。 然而，这是监察办报告没有进行的比较。

MA计划是否对政府收费过高？

批评者还指出 报告 由医疗保险支付咨询委员会（MedPAC，一个为国会提供建议的独立机构）提供。 它发现，MA 计划中对患者医疗问题（“风险评分”）的评估高于传统的 Medicare，从而导致更高的保费支付。 然而这是意料之中的。 由于如果参保者有更多的健康问题，MA 计划会获得更多报酬，因此他们有经济动机去发现和记录医疗问题。 相比之下，普通的按服务收费的医生没有这样的激励措施，因此在维护患者记录方面可能不太小心。

就高风险评分是一个问题而言，部分答案是对患者编码中过度错误的健康计划进行审计和罚款。 如果涉及实际欺诈，则应采取更严厉的行动。 然而，值得记住的是，估计 的美元60亿元 一年的医疗保险支出因欺诈而损失——而且几乎所有这些都在常规医疗保险中，而不是在 MA 计划中。

政府是否为 MA 计划支付太多费用？

A MedPAC 研究 得出的结论是，如果 MA 参保者参加常规医疗保险，医疗保险支付的费用比其支付的费用多 4%。 然而，一个 行业研究 得出的结论正好相反——医疗保险的支出减少了 9%。 乔治·霍尔沃森Kaiser Permanente 的前 CEO 称 MedPAC 研究是“劣质的”，并指出 MA 计划的急诊室天数减少了 35%，住院天数减少了 40%，并且 eVisits 更多。

顺便说一句，甚至 MedPAC 也表示 MA 计划更具成本效益。

MA 计划是否没有为病情最严重的患者提供服务？ 批评者还指出 报告 由总会计办公室 (GAO) 发现，参加 MA 计划的患者更有可能在生命的最后一年退出并返回常规医疗保险。 据推测，这是患者病情最严重的时候，需要最昂贵的护理。

然而，该组的退学率仅为 4.6%，而其他参保者为 1.7%。 这意味着超过 95% 的患者在生命的最后一年没有恢复到常规的医疗保险。

而且，还有 很好的理由 为什么绝症患者可能会退出，与他们的护理质量无关。 例如，他们可能会选择进入临终关怀中心，或者搬到离家人更近的地方。

是的，需要进行一些改革。

硕士课程并不完美。 有许多必要的改革，包括使招生持续。 一旦他们的健康状况发生变化，参保者应该能够加入适合他们的计划，而不是等待 12 个月的开放注册期。 但这种改革和其他改革只会让一个好的项目变得更好。

以后我会写更多关于这些变化的文章。