调查发现，退休人员可能会面临 Medicare Advantage 带来的麻烦

根据一项新研究，选择私人医疗保险计划的老年人不应该羞于拒绝拒绝预授权。

根据数据，在 35 年 Medicare Advantage 参保者提出的 2021 万项寻求医疗服务或药物事先授权的请求中，有 XNUMX 万项请求被全部或部分拒绝 新的分析 来自非营利组织 Kaiser Family Foundation (KFF)。

但根据该报告，在 11% 的有争议案件中，保险公司推翻了超过五分之四 (4%) 的初步决定。

结果表明，批准过程可能会给患者接受医疗造成不必要的障碍，并强调老年人可能希望花更多时间购买这些受欢迎的计划以避免这些麻烦。

KFF 医疗保险政策项目副主任 Jeannie Fuglesten Biniek 和 KFF 数据分析师 Nolan Sroczynski 写道：“上诉时出现的有利结果的频率很高，这引发了人们对是否应该批准更大比例的初步决定提出质疑。”

“它可能反映了未能提供必要文件的最初请求。 在任何一种情况下，由于对最初的事先授权决定提出上诉的额外步骤，由医疗保健提供者订购并最终被认为有必要的医疗服务可能会被延迟，这可能对受益人的健康产生负面影响，”作者总结道。

不要拒绝

预授权圈主要影响参加 Medicare Advantage 计划的人，Medicare Advantage 计划是传统 Medicare 计划的私有化、管理式医疗版本。

2022 年，几乎所有 Medicare Advantage 参保者 (99%) 都参加了一项需要事先授权才能获得某些服务的计划。 根据 KFF 的研究，最常见的是，成本较高的服务，如化疗或专业护理机构住院，需要事先授权，该研究审查了 515 份 Medicare Advantage 合同的数据，代表 23 万 Medicare Advantage 参保者。

故事继续

保险范围的事先授权已经存在了很长时间。 这是保险公司通过筛查来控制成本的一种方式，据称是检查人们没有接受非医疗必需的规定程序和服务。

“保险公司在如何使用预授权方面存在分歧，”比涅克告诉雅虎财经。 “我很惊讶不同计划或不同保险公司之间存在如此大的差异。”

例如，研究人员发现，拒绝率从 Anthem 和 Humana 的 3% 到 CVS (Aetna) 和 Kaiser Permanente 的 12% 不等。 CVS (20%) 和 Cigna (19%) 被上诉的拒绝比例几乎是平均水平 (11%) 的两倍。 虽然 Kaiser Permanente 拒绝上诉的比例要低得多 (1%)。

需要明确的是，在患者推迟时获得批准的那些程序和服务中，有一小部分 (380,000) 仅被部分覆盖。 研究人员发现，例如，事先授权请求可能包括 10 次治疗，但只有 XNUMX 次获得批准。

不过，“通过上诉程序的人通常会成功，”比涅克说。 “我们不知道这是否是因为选择上诉的人有最好的理由，但人们可能有更多机会让其中一些请求最终获得批准。”

Medicare Advantage 与传统 Medicare

虽然传统的 Medicare 很少需要事先获得医疗保健服务或药物的授权，但 Medicare Advantage 计划的一大魅力在于它们通常会提供一些传统 Medicare 不包括的福利，例如眼镜、牙科保险和健身课程。

根据英联邦基金的 24 双年度健康保险，大约四分之一 (2022%) 的 Medicare 受益人在参加 Medicare Advantage 计划时提到了选择计划的额外好处 调查 1,605 名成年人参加了 Medicare。 五分之一 (20%) 的人还指出，对自付费用的限制是他们选择的主要原因。

“这是人们在选择 Medicare Advantage 时做出的重大权衡之一，”Biniek 说。

但很多人都这样做。 去年，近一半 (48%) 符合条件的 Medicare 受益人，即 28.4 万 Medicare 受益人中的 58.6 万人，参加了 Medicare Advantage 计划。

Medicare Advantage 购物者需要询问预授权政策

因此，Biniek 说，一种有助于避免因预授权被拒绝而引起麻烦的方法是，在老年人希望注册时，研究不同 Medicare Advantage 计划中的这些要求。

作为对 Medicare Advantage 计划监督的一部分，Medicare 和 Medicaid 服务中心 (CMS) 要求这些保险公司提交每份 Medicare Advantage 合同的数据，其中包括一年内做出的事先授权决定的数量，以及请求是否获得批准. 保险公司还需要说明被上诉的初始决定的数量以及该过程的结果。

“Kaiser 报告不包括拒绝的原因，但其他研究表明，缺少文书工作和医疗编码错误很常见，”医疗保险和社会保障专家、“得到什么是你的” 关于社会保障、医疗保险和医疗保健的系列书籍告诉雅虎财经。

报告未涵盖拒绝细节的原因：Medicare Advantage 保险公司无需在向 CMS 报告时说明拒绝的原因，例如服务是否被认为具有医疗必要性、提供的文件不充分或其他原因据研究人员称，未满足覆盖要求。

“当它被拒绝时，他们必须告诉病人原因，”Biniek 说。 “如果他们被拒绝，值得与他们的提供者交谈并跟进保险公司以确保他们了解原因。”

好消息是，拜登政府已建议修改审批程序。 XNUMX 月，CMS 发布了两项规则，要求 Medicare Advantage 计划改进他们用于批准医疗服务和处方的电子流程。

中的规定 首次提议的规则 旨在改善电子事先授权流程的使用，以及决策的及时性和透明度，并适用于 Medicare Advantage 和某些其他保险公司。 这 第二条拟议规则 阐明了 Medicare Advantage 计划在制定事先授权政策时可能使用的标准以及事先授权的有效期。

“展望未来，CMS 和国会已通知 Medicare Advantage 保险公司大幅改进他们的事先授权流程，”Moeller 说。 “因此，情况可能会好转，但对于那些被不公平地拒绝接受治疗的人来说，这当然不会让人感到安慰。 这里的信息是，上诉是有效的，人们应该更频繁地反对不利的裁决。”

Kerry 是雅虎财经的高级记者和专栏作家。 在推特上关注她 @克里汉农.

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